AUFNAHMEANFRAGE

Anfrage für Klientenaufnahme


Sie haben hier die Möglichkeit eine allgemeine Aufnahmeanfrage zu stellen. Nach Eingang Ihrer Nachricht werden wir uns schnellstmöglich um diese kümmern und direkt in den passenden Teilbereich weiterleiten. Natürlich können Sie bei den Klientendaten auch ein Pseudonym oder Abkürzungen verwenden. Der Mailversand ist mit SSL verschlüsselt. 

KLIENTENDATEN

Anfrage für /oder Pseudonym

Um wen geht es?

Geburtsdatum

Geschlecht


Vorgesehener Teilbereich

Welcher Teilbereich wird angestrebt?

Kostenträger vorhanden?

Falls ja, Name und Anschrift.

Betreuer*in vorhanden?

Gesetzlich-/Gerichtlich

Diagnostizierte Erkrankungen

Welche Erkrankungen wurden bereits diagnostiziert?

Suchtproblematik?

Wenn nur vermutet, dann nein!

Ja (Drogen, Alkohol etc.) Ja (Medien, Glücksspiel etc.) Nein

WER FRAGT AN?

Name, Vorname

Anschrift / Einrichtung

Falls nicht in einer Einrichtung, nur einfache Anschrift mitteilen.

eMail-Adresse

Telefon / Fax

Anmerkungen

Dringlichkeit? Sonstige Notizen?


 
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